妊娠高血糖症母儿预后回顾性分析

　　随着社会的发展与环境变化和人们的生活方式的改变，糖尿病在全球正在大流行特别是在新兴发展中国家更是成爆发流行，随之糖尿病年轻化，出现越来越多的妊娠期高血糖症，其中妊娠糖尿病的发病率由原来的不到3％上升到6％甚至到7％以上，而且还呈现出逐年上升的趋势，成为常见的妊娠合并症。严重影响着优生优育，已经得到内分泌科、妇幼工作者和社会各界广泛认同与重视。

　　我们回顾性调查分析2008年?2010年我县妊娠期高血糖症342例，其中糖尿病妊娠47例；妊娠糖尿病295例（包含部分妊娠前期未发现者糖尿病患者），并调查同期非高血糖孕产妇384人，发现不管是妊娠期还是围生期或之后的母婴健康指数都明显低于妊娠期血糖正常者或血糖控制较好的患者。因此我们认为及早发现和干预相关高危因素, 对提高妊娠质量、降低母婴并发症、对于改善孕妇及子代的预后,减少人群中糖尿病的发病率有深远影响。具体报告如下。

　　1 资料

　　1.1 资料来源：县医院、中医院、妇幼保健所三家正规二级甲等医疗机构。

　　1.2 一般资料：总人数726例。年龄17?39岁，平均26±2.38岁，＜30岁499例，≥30岁227例；孕次：第一胎465例、第二胎173胎、第三胎以上88例。城镇居民520例；农民206例。受教育程度：高中以上256例、初中379例、小学以下91例。既往病理孕产史34例，其中自然流产14例，早产9例、死胎3例、死产4例，巨大儿（≥4.0公斤）4例，合并其他妊娠并发症13例，以上数据观察组（高血糖）和对照组（正常血糖）无统计学差别。

　　1.3 诊断：糖尿病妊娠和妊娠糖尿病342例均按中国2型糖尿病防治指南（2007年版）标准，2次空腹血糖≥7.0 mmol/L及/或随机血糖（或75克OGTT 2小时）≥11.1 mmol/L；正常者384空腹血糖＜5.6 mmol/L，75克OGTT 2小时＜7.8 mmol/L。

　　1.4 治疗情况：糖尿病妊娠47例，41例坚持妊娠期较正规的监测治疗；妊娠糖尿病295例，207例接受较正规的监测治疗。治疗方法包括非药物疗法（健康教育、监测、饮食疗法、运动疗法）、加上药物疗法257例（胰岛素及类似物）。正规助产及产后母婴监护治疗。饮食治疗：原则是在不引起孕妇产生饥饿性酮体, 保证胎儿正常生长发育的前提下, 严格限制碳水化合物的摄入量, 使之不引起餐后高血糖。严格限制单糖、双糖的使用量, 宜选用复合型碳水化合物; 蛋白质应选优质蛋白; 除限制胆固醇外, 应适当摄取脂肪;足够蔬菜补充维生素和矿物质,水果在血糖控制达标时供给。最好妊娠体重增长不超过9-10千克。运动治疗：基本原则是, 运动时以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳。上肢运动一般不会产生子宫收缩,应避免过于激烈的运动,正式运动时间以每次10～15min、每天3 次为好。运动疗法的适用时间为孕32 周以前, 以免诱发早产。药物疗法：胰岛素治疗经饮食及运动治疗1～2 周仍不能使血糖控制到满意, 即空腹血糖≥5.8mmol/L、夜间血糖≥6.7mmol/L 或餐后2 h 血糖≥6.7 mmol/L, 或控制饮食后出现酮症, 增加热量血糖控制又超标者则需行胰岛素治疗。胰岛素及类似物如精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林）、门冬胰岛素（诺和锐）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐）。

　　1.5 统计学处理：所有数据分析均使用SPSS 12.0软件，计数资料两两比较采用χ2检验.

　　2 方法

　　排除其它疾病妊娠者，将726例孕妇分为三组，A 组血糖正常组384例；B 组血糖控制较满意组276例（空腹血糖＜6.1 mmol/L,餐后2小时血糖＜7.8 mmol/L ，HbA1c ＜6.5%）；C 组血糖控制不满意组66例（空腹血糖≥6.1 mmol/L,餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L ，HbA1c ≥6.5%）。对发生母婴各种并发症进行统计调查，孕产妇的羊水过多、妊娠高血压综合征（包括围产期子癫和先兆子痫）、胎膜早破、产程延长、手术产率、产后出血、产褥感染,以及妊娠糖尿病之后（产后6周）发生糖尿病；胎儿(含新生儿)：畸形儿、巨大儿、死胎或死产、新生儿出生后反应性低血糖、低血钙和呼吸窘迫综合征（新生儿窒息）、新生儿畸形、新生儿红细胞增多症及低体重儿、高胆红素血症。

　　3 结果

　　母儿并发症A组（血糖正常）384例与B组（血糖控制较满意）276例大多无统计学差异（p值＞0.05），而C组（血糖控制不满意）与A+B组有显著差异（p值＜0.01）。孕产妇结局和围生儿情况分别见表1和表2。

　　4 讨论

　　妊娠期高血糖症包括糖尿病妊娠和妊娠期新发生的糖尿病，妊娠糖尿病(GDM) 是指妊娠期出现的糖尿病或者糖耐量异常。孕妇中GDM的发病率为0.15%～15%<1>。GDM在随后妊娠中的复发率是30%～69%<2>。因此, 该疾病已引起妇产和内分泌学术界的广泛关注。目前妊娠糖尿病公认的危险因素包括年龄大于25岁、孕前体重指数大于25 kg/m2、非高加索白人、既往不良孕产史、糖尿病家族史等。近年研究证实,妊娠糖尿病还与其他一些因素相关,如多囊卵巢综合征、身高偏矮、携带HBsAg、高血压等。妊娠期糖尿病(GDM) 的病因不明，经典的观点认为孕期胎盘生乳素、催乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高及其造成的胰岛素抵抗状态是主要原因。妊娠中晚期, 孕妇体内抗胰岛素样物质增加, 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，此外可能还与一些炎症因子、脂肪因子等有关<4>。多数GDM 孕妇无明显临床症状, 只测空腹血糖容易导致GDM的漏诊, 因此有必要对所有孕妇进行50 克或75克 OGTT筛查。

　　糖尿病妊娠对母体造成的最大危害是酮症酸中毒, 不管是糖尿病妊娠还是 GDM均会诱发高血压加重肾脏负担, 增加妊娠期高血压疾病的发生率。此外,孕妇高血糖通过胎盘到达胎儿体内,刺激胎儿胰岛增生, 胰岛素分泌增多,出现高胰岛素血症,促进了组织的合成代谢, 导致巨大儿,胎儿高血糖的高渗性利尿引起羊水过多。孕妇高血糖降低了胎儿的血氧供应,导致胎儿宫内慢性缺氧、生长迟缓甚至死亡。高胰岛素血症反馈引起胰岛素分泌不足,葡萄糖利用不足,产时的消耗易发生宫缩乏力,产程延长,加上巨大儿、羊水过多,易致产后出血,上述的多种因素使剖宫产率增加<5>。胎儿血胰岛素和血糖均升高后, 促使肝脏的糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成均增加,胎儿生长加速,肌体耗氧加大,导致胎儿宫内慢性缺氧,引起一系列并发症。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用,造成胎儿发育不良,早孕时血糖增高与造成新生儿畸形有关。已有研究发现血糖水平影响胎儿的生长发育和妊娠结局。母体的高血糖水平导致巨大儿率和剖宫产率明显增加<6-7> 。

　　糖尿病妊娠和GDM 的围生期监护对于患者的血糖应由糖尿病专科及产科共同管理，孕期要严格控制血糖。首先采用饮食疗法，安全有效的运动。因口服降糖药可通过胎盘引起胎儿严重低血糖及致畸不宜采用。血糖控制不良者可加用人胰岛素治疗，同时自我监测血糖，指导胰岛素注射剂量和时间。糖尿病妊娠和GDM 患者越接近足月其胎儿病死率越高，但若过早终止妊娠，胎儿未成熟也可造成新生儿死亡。GDM患者应于孕35周入院观察，若孕妇血糖控制良好，无妊娠其他并发症，胎儿监测无异常，则分娩应延至胎儿成熟，一般在孕38周左右。妊娠期血糖控制不满意或者合并妊高症、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。GDM 本身不是剖宫产的指征，但如果发现胎儿过大，为避免肩难产、产伤的发生，应适当放宽剖宫产的指征。国内外广泛报道, 如果将孕期血糖控制到正常范围, 围产儿死亡率能够降低到同孕龄而糖代谢正常孕妇的水平。母儿的并发症与糖代谢正常孕产妇比较无显著差异( P>0.05)，否则并发症明显增加（p＜0.01)。我们的调查与之结果相符，提示早期发现、及时确诊、规范管理,可促进糖尿病妊娠和GDM母儿的良好结局。