中医如何防治急性心肌梗死 中医辨证分型选择治疗措施

中医药预防AMI后再梗死有独到的理论和治法。要想发挥中医药的优势，提高AMI病人远期疗效，就必须认真探讨AMI后易患再梗死病人的病情，辨证分型选择治疗措施，并结合临床实践，为临床工作提供客观的科学的依据。

近年来，中医防治急性心肌梗死(AMI)取得了很大的发展，从病因病机、辨证分型、选方用药以及实验研究等方面多层次进行了深入探讨。中医药防治AMI有不可替代的优势和特色。如某些中药饮片或注射剂可止痛，抑制心律失常的发生，抗凝血、防止再灌注损伤，营养心肌等。所以中医药以及中西医结合防治AMI有重要现实意义。

AMI患者病情重、变化快、死亡率高，预后及远期疗效与并发症的发生有关。预防AMI后并发症的出现，对于患者能否最终痊愈，恢复生活能力有直接影响。这其中，AMI后再梗塞的预防是当前日益引起重视的课题。因为患者许多临床症状消失，实验室检查基本恢复正常，达到临床治愈而出院，并不能算是最终治愈。统计资料证实，AMI复发率高达7.8%～29.6%，复发的期限以两年内为最高，占总复发率的33%～50%，且相当多的病例是多次复发。AMI发生后急诊经皮冠状动脉内成形术(PTCA)导致的冠状动脉闭塞率也达8%～15%。所以依照循证医学的精神，力争提高病人远期生存率，最大限度地保证病人的生活质量，是中西医结合和中医药探索AMI及并发症治疗措施的出发点。

AMI是由于冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌因严重持久缺血而致局部坏死。绝大多数由于冠状动脉粥样硬化所致，近年来发现冠状动脉持久痉挛，尤其是冠状动脉粥样硬化基础上的痉挛，也是引起AMI的因素之一。AMI的病理基础是冠状动脉发生粥样硬化，血管狭窄，内壁增厚，导致血栓形成，阻塞了冠脉，造成心肌缺血氧发生组织坏死。当临床症状消失后，冠脉粥样化和血液黏稠度异常等病理基础依然存在。如果这些因素进一步发展或机体抵抗力下降，梗死就很容易重新形成。　PTCA的内膜损伤引起血小板聚集，内膜、肌层增生可使再通的冠脉闭塞。

中医认为AMI后再栓塞的病因病机多由于本虚标实。本虚以阴、阳、气、血虚为主。AMI后病人的精神和体力都有不同程度减退。情志易抑郁，胸阳失展，血脉不和。而AMI后心气耗伤，胸阳不振，运血乏力，血滞心脉。《灵枢·经脉》篇：“手少阳气绝则脉不通，脉不通则血不流”。故AMI后的患者多易见阵发的心痛、胸闷气短、脉结代等症状。邪实中以气滞、瘀、痰、湿、饮、寒凝为主要特征。其中瘀是关键，寒、热、诸虚皆由瘀而生，瘀在再梗死的易患因素中占主导地位。其中多见血瘀。冠状动脉造影也表明瘀证型患者的血管狭窄程度严重，说明中医辨证分型有客观病理变化作基础。因此AMI后易发生再梗死的患者辨证分型主要为气虚型、血瘀型和气虚血瘀型。临床根据不同的症状特点，给予预防治疗，可以降低复发率。

气虚型可见心胸隐痛，胸闷气短，动则喘息，心悸心慌，倦怠乏力，或懒言，面色?白，自汗，舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉虚细缓或结代。心电检查可见心肌缺血及各类型心律失常。治则应补养心气，温阳活络。方用保元汤合甘麦大枣汤加减。人参、黄芪扶补心气;炙甘草甘温益气，通经脉以治心悸;肉桂补阳散寒治心痛，纳气归肾治短气、喘息之症，加丹参、当归养血行瘀。麦冬、大枣益心气、宁心神，甘润缓急。对于心气虚型应慎用活血理气化瘀，避免过于耗伤心气。可另选十四味建中汤，补益气血，调和营卫，方用人参、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、白芍、当归、川芎、黄芪、肉桂、附子、半夏、麦冬、肉苁蓉。其特点温补心肾，忌用寒凉。

血瘀型可见心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，可因情志不畅而致心胸剧痛。舌质暗红、紫暗或有瘀斑，或舌下血脉青紫，苔薄，脉弦涩或结代。心电图检查多见心肌缺血的表现，且持久存在，并发室性心律失常或传导阻滞等。血瘀证可以是独立病机，也可由于寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚发展而来。由于血瘀停滞不散，血脉不通，故疼痛剧烈，且痛处不移。治疗应以活血化瘀，通脉止痛为法则，主方选用血府逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血去瘀通脉，柴胡、桔梗、枳翘、牛膝调畅气机、开胸通阳，行气而助活血，生地凉血消瘀、又能养阴润燥。诸药共成祛瘀通脉，行气止痛之剂。活血药的选用应避免多用、久用，以免耗伤正气。

气虚血瘀型兼有气虚和血瘀二型各自特点，多见于大面积心梗、老年人心梗及有心梗并发症的病人。在治疗上应结合上述二型的理法方药有所侧重选方用药。

在AMI后再梗死预防中，应注意摄生养神，避免情绪波动;注意生活起居，寒温适宜，生活规律，调节饮食，劳逸结合。

中医药预防AMI后再梗死有独到的理论和治法。要想发挥中医药优势，提高AMI病人远期疗效，就必须认真探讨AMI后易患再梗死病人的病情，辨证分型选择治疗措施，并结合临床实践，为临床工作提供客观的科学的依据。